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medizinischen und wissenschaftlichen Erkenntnisse über diese Praktiken zu klären, als auch die kulturellen, rechtlichen und ethischen Implikationen der Durchführung solch bedeutender Operationen an Personen aufzuarbeiten, von denen allgemein angenommen wird, dass sie nicht in der Lage sind, ihnen eine moralisch gültige Einwilligung zu erteilen in eigenem Namen.Diese herausgegebene Sammlung enthält nuancierte Diskussionen über weibliche, männliche und intersexuelle Formen der Genitalbeschneidung oder -operation, die an jungen Menschen in Ländern und Kulturen auf der ganzen Welt durchgeführt werden.Obwohl der Schwerpunkt auf Genitaloperationen liegt, die allgemein als medizinisch unnötig und nicht einvernehmlich angesehen werden, ist eine wichtige Lektion, die sich aus dieser Sammlung ergibt, wie unten diskutiert, dass sowohl das Konzept der medizinischen Notwendigkeit als auch die Kriterien für die Erteilung einer ethisch gültigen Zustimmung zu bestimmten Körpermodifikationen sind kein allgemeiner Konsens.Vielmehr werden sie politisiert, moralisiert und umkämpft [8].Nirgendwo wird dies deutlicher als bei dauerhaften Veränderungen der sexuellen oder reproduktiven Anatomie von Minderjährigen.Wann sind junge Menschen in der Lage, Genitalveränderungen verschiedener Art zuzustimmen, und wann sollten sie vor Entscheidungen zur Veränderung ihrer sexuellen Anatomie geschützt werden, die sie später bereuen könnten?Ähnliche Fragen gelten für Eltern oder Erziehungsberechtigte.Sollten sie berechtigt sein, eine „stellvertretende“ Einwilligung für Genitalveränderungen zu erteilen, von denen sie glauben oder beurteilen, dass sie im besten Interesse des Kindes liegen – das heißt, nicht nur in ihrem körperlichen, sondern auch in ihrem geistigen, sozialen und vielleicht sogar spirituellen Interesse [ 9,10,11]?Was ist, wenn das Kind zu jung ist, um sich sinnvoll an der Entscheidung zu beteiligen?Sollte es alternativ kategorische Beschränkungen für genitale Veränderungen geben, die für die körperliche Gesundheit des Kindes nicht notwendig sind, bis es reif genug ist, seine eigene Zustimmung zu geben [12,13,14,15]?Oder hängt die Antwort von (zwangsläufig strittigen, wertgeladenen) [16, 17] Urteilen über die erwartete Höhe des Nettonutzens oder -schadens in jedem einzelnen Fall ab?Die meisten wissenschaftlichen Projekte zu diesem Thema konzentrieren sich auf Praktiken, die Kinder eines Geschlechts oder Geschlechts (typischerweise weiblich) in „nicht-westlichen“ (typischerweise afrikanischen) Kulturen betreffen, und bekräftigen damit die gemeinsame angloeuropäische Annahme, dass das, was „andere“ tun, einzigartig problematisch ist und daher bedarf es einer besonderen Untersuchung [18,19,20,21,22,23,24].Im Gegensatz dazu bewertet diese Sammlung Praktiken, die Kinder aller Geschlechtsmerkmale und geschlechtsspezifischen Verkörperungen betreffen, kritisch, ohne die Bräuche westlicher Kulturen oder mächtiger Nationen wie der Vereinigten Staaten von der Prüfung auszunehmen [25,26,27,28,29,30].So wird neben der grenzüberschreitenden Arbeit an der rituellen oder religiösen Beschneidung der Vulva von Mädchen (am häufigsten in Teilen Afrikas, Süd- und Südostasiens und im Nahen Osten, wo es in fast allen Fällen in Verbindung mit der rituellen Beschneidung von Jungen durchgeführt wird praktizierenden Gemeinschaften) [31,32,33,34] enthält diese Sammlung Kritik an anatomisch vergleichbaren [35,36,37] Vulvamodifikationen, die eher mit der westlichen Kultur verbunden sind und in diesem Zusammenhang als „kosmetisch“ bezeichnet werden Natur [38,39,40,41].Dazu gehören Modifikationen wie das „Abziehen“ der Klitoris oder andere Formen der Umformung, vaginale „Verjüngungs“-Verfahren und die bekanntere Schamlippenplastik – letztere wird zunehmend bei heranwachsenden Mädchen in Teilen Europas, Australasiens und Amerikas durchgeführt [42, 43].Das Thema umfasst auch chirurgische Eingriffe, die in ähnlichen Kontexten an Säuglingen durchgeführt werden, bei denen festgestellt wird, dass sie intersexuelle Merkmale aufweisen (ob als weiblich oder männlich bezeichnet) [44,45,46,47], sowie medikamentöse Penisveränderungen, einschließlich nicht-therapeutischer Säuglingsbeschneidung und Operation bei Hypospadie [48,49,50].Die Sammlung ist stark interdisziplinär ausgerichtet, wobei Wissenschaftler und Praktiker aus verschiedenen Bereichen ihre Expertise einbringen: Medizin, Recht, Philosophie, Bioethik, Anthropologie, Soziologie, Psychologie, Geschlechter- und Sexualwissenschaft sowie Geschichte sind vertreten.Die Sammlung wird in zwei aufeinanderfolgenden Ausgaben der Zeitschrift veröffentlicht.Dieser Leitartikel ist eine Einführung in den ersten Teil, der mit der Untersuchung von Spannungen und Widersprüchen im Zusammenhang mit der aktuellen ethikologischen Behandlung verschiedener Formen der Genitalbeschneidung oder -operation beginnt [4, 9, 13, 14, 51].Insbesondere hinterfragen die Autoren, warum unterschiedliche Schutzstandards auf gleichermaßen nicht einwilligende Kinder angewendet werden, die in der Praxis auf ihrer geschlechtstypischen Anatomie basieren.In vielen Ländern ist es strafbar, medizinisch unnötige Genitalbeschneidungen oder -operationen an einem Minderjährigen vorzunehmen, egal wie oberflächlich oder schwerwiegend die beabsichtigte Veränderung und unabhängig von der Motivation, nur wenn das Kind bei der Geburt als weiblich eingestuft wird und keine offensichtlichen hat intersexuelle Eigenschaften.Solche Eingriffe in weibliche normative Genitalien sind illegal, selbst wenn die Eltern des Kindes aus religiösen Gründen einen relativ geringfügigen Eingriff verlangen, der von einem erfahrenen Praktiker durchgeführt werden muss, wie z. die Dawoodi Bohra) [52,53,54,55].Nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird ein solches Schneiden oder Einkerben im westlichen Recht als ein Fall von „weiblicher Genitalverstümmelung“ (FGM Typ 4 nach der WHO-Klassifikation) definiert, unabhängig von messbaren Folgen für die Gesundheit oder Sexualität, ob im Durchschnitt oder an den Extremen [56].In den meisten dieser Länder ist es jedoch nicht strafbar, gleich oder stärkere Veränderungen an den gesunden Genitalien eines ansonsten identischen Kindes vorzunehmen, wenn ihr bestimmte intersexuelle Merkmale zugeschrieben werden: zum Beispiel ein größer als durchschnittliche Klitoris, die gemäß den vorherrschenden Geschlechternormen als unzureichend „weiblich“ empfunden wird [6, 57,58,59].Ebenso ist es nicht illegal, an körperlich gesunden Kindern, die bei der Geburt als männlich eingestuft wurden, Genitalbeschneidungen oder -operationen vorzunehmen, unabhängig davon, ob sie als intersexuell oder mit (anderen) Geschlechtsmerkmalsvariationen angesehen werden [60,61,62].Nach der Erforschung der rechtlichen, ethischen, anthropologischen und historischen Dimensionen dieser breiteren Kontroverse wechselt die Ausgabe der Zeitschrift zu einem Schwerpunkt speziell auf intersexuelle Operationen (dh Operationen zur „Normalisierung“ der Körper von Personen mit Genitalien, die für Mitglieder als anatomisch nicht normativ angesehen werden des ihnen zugewiesenen Geschlechts aufgrund einer unterschiedlichen Geschlechtsentwicklung).Fortschritte in den Bereichen Genetik, Diagnose, Chirurgie [63], Terminologie, elterliche und öffentliche Einstellungen [64, 65], Patientenvertretung und Menschenrechtsreformen [66] werden alle untersucht, wobei der Schwerpunkt auf einer besonders detaillierten Diskussion der jüngsten Gesetzesänderungen liegt der Fall von Deutschland [67].Der zweite Teil der Sammlung wird von einem eigenen Editorial begleitet und konzentriert sich auf „Endosex“-Operationen, also Genitalbeschneidungen oder Operationen an Personen, die nicht als intersexuell gelten [68].Wie wir sehen werden, können sogar gesunde Genitalmerkmale, die als anatomisch typisch für das Geschlecht eines Kindes gelten, egal ob weiblich oder männlich, dennoch von Eltern, Familienmitgliedern oder Gemeindemitgliedern als soziokulturell oder ästhetisch inakzeptabel für das vermutete/erwartete Geschlecht des Kindes angesehen werden ( dh Identität oder Rolle).In solchen Fällen können auch nicht-intergeschlechtliche Kinder sozial bedingten – zB geschlechtskonformen – Genitalbeschneidungsritualen oder chirurgischen Eingriffen unterzogen werden [69].Die Implikationen davon werden von mehreren Autoren diskutiert.Noch ein Wort zum Umfang der Sammlung.Obwohl wir bei der Zuweisung von Artikeln zu verschiedenen Themen eine breite Trennung zwischen intersexuellen (Teil 1) und endosexuellen (Teil 2) Verfahren vorgenommen haben, enthalten beide Teile Beiträge, die Praktiken untersuchen oder zumindest berühren, die im anderen Teil zentraler diskutiert werden .Tatsächlich ist es ein Hauptziel dieses Projekts, dominante geschlechts- oder geschlechtsspezifische Kategorien zu hinterfragen, die wichtige Gemeinsamkeiten zwischen den verschiedenen Formen der Genitalbeschneidung oder -operation, denen Kinder auf interkultureller Basis ausgesetzt sind, künstlich verschleiern könnten [70].Unseres Wissens nach ist dies die erste Sammlung von Artikeln, die eine eingehende, vergleichende Analyse solcher Interventionen sowohl bei intersexuellen als auch bei endosexuellen Minderjährigen bietet, um die gängigsten Praktiken zu umfassen, die Säuglinge und Kinder aller Geschlechtszuordnungen und Geschlechter betreffen Eigenschaften.Was ist mit Genitaloperationen für Transgender-Personen?Im aktuellen politischen Klima muss jede Erwähnung von Geschlecht und Genitalmodifikation diese Assoziation hervorrufen [71].Obwohl solche Operationen in einigen Auftragsarbeiten oder zugehörigen Kommentaren kurz diskutiert werden, bilden sie aus drei Hauptgründen keinen Schwerpunkt dieser Sammlung.Erstens sind solche Operationen in der interessierenden Bevölkerung, nämlich Minderjährigen, insbesondere jüngeren Minderjährigen, selten, Fußnote 1, wobei zumindest einige prominente Kliniken für Geschlechtermedizin kategorisch ablehnen, sie an Personen unter 18 Jahren durchzuführen [76].Insofern fallen sie nicht in unseren Aufgabenbereich.Tatsächlich wurde unsere Sammlung als Erforschung relativ verbreiteter Praktiken konzipiert, die hauptsächlich präpubertäre oder peripubertäre Kinder betreffen – oft, aber nicht immer, die Mehrheit dieser Kinder, die die relevanten Geschlechtsmerkmale in einer bestimmten Kultur oder Subkultur aufweisen (z. rituelle weibliche Genitalbeschneidung; Penisbeschneidung; Operation bei ausgeprägter Hypospadie).Zweitens muss in den Ausnahmefällen, in denen geschlechtsidentitätsbezogene Genitaloperationen bei Trans-Minderjährigen (dh im Alter zwischen 15 und 18 Jahren) durchgeführt werden, der betreffende Minderjährige strenge Zulassungskriterien erfüllen, einschließlich des Lebens „mehrerer Jahre“ mit anhaltende Geschlechtsdysphorie [72].Sie müssen auch ein klares Verständnis dafür zeigen, was bei der Intervention auf dem Spiel steht, einschließlich der langfristigen Auswirkungen;und sie müssen eine ausreichende kognitive und emotionale Reife nachweisen, um ihre eigene Einverständniserklärung oder Zustimmung (dh eine positive Zustimmung in Verbindung mit der Erlaubnis der Eltern oder des Vormunds) abzugeben [72].Die Bedingungen, unter denen ein junger Mensch diese Bedingungen realistisch erfüllen kann, sind Gegenstand erheblicher Debatten, insbesondere angesichts der Lücken und Einschränkungen in der bestehenden Evidenz zu langfristigen Ergebnissen, da diese die Fähigkeit beeinträchtigen, angemessen informiert zu sein [77,78,79 ,80,81,82].Dennoch konzentriert sich unsere Sammlung mit einigen wichtigen Ausnahmen (z. B. Schamlippenkorrekturen bei Teenagern und Operationen zur Rekonstruktion der Klitoris nach kindlicher Genitalbeschneidung, die beide in Teil 2 behandelt werden) auf Genitalmodifikationen, die von der betroffenen Person nicht aktiv angefordert werden.Stattdessen sind sie nach den meisten Berichten entweder relativ unfreiwillig (z. B. Genitalbeschneidung als Übergangsritus bei Jugendlichen, bei dem die Nichtteilnahme stark stigmatisiert wird) [83, 84] oder völlig unfreiwillig (z. B. Intersex-Operationen bei Säuglingen). .Wenn schließlich Genitaloperationen wie oben beschrieben bei Trans-Minderjährigen durchgeführt werden, werden die Operationen tatsächlich von ihrem Gesundheitsteam als medizinisch notwendig erachtet: dh als Mittel zur Linderung einer ansonsten unheilbaren Dysphorie [85, 86 ].Auch dies ist umstritten, da es keinen Konsens darüber gibt, was eine Operation überhaupt medizinisch notwendig macht.Daher kann es hilfreich sein, ein paradigmatisches Beispiel einer medizinisch notwendigen Operation zu reflektieren, um ein Gefühl für die normative Kraft oder den pragmatischen Zweck des zugrunde liegenden Konzepts in typischen Kontexten zu bekommen.Erwägen Sie eine Operation am offenen Herzen, um das Leben einer Person zu retten, die in der Notaufnahme bewusstlos geworden ist und daher ihre eigene Zustimmung nicht geben kann.Sofern die Person keine überprüfbare „Nicht wiederbeleben“-Anweisung hat – die ihre autonomen Präferenzen widerspiegelt, wie sie unter solchen Umständen behandelt werden möchte – ist es eindeutig zulässig und sogar obligatorisch, die Operation auch ohne ihre Zustimmung durchzuführen.Stellen Sie sich nun eine Operation vor, die paradigmatisch medizinisch nicht notwendig ist, beispielsweise eine Nasenkorrektur zu rein kosmetischen Zwecken (dh um einer subjektiven, kulturell oder individuell variablen ästhetischen Norm oder Präferenz zu entsprechen).Unter keinen Umständen wäre es zulässig, eine solche Operation ohne die vollständig informierte, aktive Zustimmung der betroffenen Person durchzuführen.Was unterscheidet diese beiden Beispiele?Medizinisch notwendige Operationen sind nach einer Ansicht [3] solche, die instrumentell erforderlich sind, um eine schwere Beeinträchtigung des Wohlbefindens zu vermeiden, wenn (a) keine anderen vergleichbar wirksamen, aber weniger riskanten Optionen zur Verfügung stehen, und (b) die Beeinträchtigung fragliche – zum Beispiel vorzeitig an Herzinsuffizienz zu sterben – wird allgemein oder fast allgemein als großer Rückschlag für die langfristigen Interessen einer Person anerkannt (d. h. es ist keine Frage der subjektiven Meinung, sondern sein Status als ernsthafter Schaden beispielsweise nicht von Normen oder Standards abhängen, die je nach Überzeugung oder Wert zwischen Kulturen oder Individuen variieren) [61].Dies ist plausibelerweise ein wesentlicher Grund dafür, warum solche Operationen weitgehend akzeptiert werden, auch bei Personen, die ihnen aufgrund unzureichender Entscheidungsfähigkeit derzeit nicht zustimmen können.Kurz gesagt, es kann sicher und begründet davon ausgegangen werden, dass die Person (dh zum vorgeschlagenen Zeitpunkt und unter den gegebenen Umständen) in die Operation einwilligen würde, wenn sie dazu ausreichend autonom wäre [87].Im Gegensatz dazu könnten medizinisch unnötige Operationen als entweder (a) oder (b) verfehlt charakterisiert werden, so dass dieselbe Aussage nicht (so) sicher oder gerechtfertigt angenommen werden kann.Selbst wenn man diese Unterscheidung akzeptiert, kann es natürlich zu Meinungsverschiedenheiten kommen, wenn eine bestimmte Operation in das Spektrum von eindeutig medizinisch notwendig bis eindeutig medizinisch unnötig fällt.Je mehr aber dieser Umstand (dh ob eine Operation tatsächlich medizinisch notwendig im oben genannten Sinne ist) umstritten oder unsicher ist, desto wichtiger ist es nach der hier betrachteten Auffassung, dem Betroffenen die Möglichkeit zu geben, selbst darüber zu entscheiden sich dem fraglichen chirurgischen Eingriff zu unterziehen, wenn sie (wieder) dazu in der Lage sind, dies selbstständig durchzuführen.Auf diese Weise, so die Überlegung, können sie auf der Grundlage ihrer eigenen fundierten Überzeugungen, Vorlieben, Werte und ihres Sinns für akzeptable Kompromisse entscheiden, angesichts der Besonderheiten ihrer bekannten – und nicht nur vorhergesagten – zukünftigen Umstände und aller verfügbaren Umstände Behandlungsalternativen, einschließlich nicht-chirurgischer Optionen [3].Inwiefern gilt diese Argumentation für Minderjährige?Wie ein Ethiker feststellte: „Kinder sind im Allgemeinen nicht in der Lage, eine autonome, unabhängige informierte Zustimmung zu medizinischen Behandlungen zu geben.Dieser langjährige Grundsatz der pädiatrischen Versorgung schützt Kinder, die oft nicht über eine voll entwickelte kognitive Entscheidungsfähigkeit verfügen, indem vorschnelle, dauerhafte und möglicherweise bedauerliche medizinische Entscheidungen verhindert werden.Wenn pädiatrische Patienten zu Jugendlichen werden und sich dem Erwachsenenalter nähern, nimmt ihre Beteiligung an der medizinischen Entscheidungsfindung oft zu, um ihre Werte und Vorlieben zu berücksichtigen.Aber bis ein Jugendlicher das Alter der Volljährigkeit erreicht, umfasst der medizinische Entscheidungsprozess im Allgemeinen die Erlaubnis der Eltern oder Erziehungsberechtigten und die informierte Zustimmung des Patienten im angemessenen Maße“ [88, S.S23].Für die Zukunft erwarten wir, dass sich die Debatten in diesem Bereich auf Fragen über die Art oder den Grad der Reife, Selbsterkenntnis, Verständnis usw. konzentrieren werden, die erforderlich sind, damit die aktive Zustimmung oder Zustimmung eines Minderjährigen zu einer Genitalveränderung als ethisch gültige Grundlage gilt um fortzufahren, vorausgesetzt, dass (auch) die Erlaubnis der Eltern oder Erziehungsberechtigten vorliegt.Einige könnten versucht sein, eine kategorische Antwort zu verneinen (d. h. kein Minderjähriger kann einer dauerhaften Änderung seiner sexuellen oder reproduktiven Anatomie gültig zustimmen, die nicht notwendig ist, um sein Leben zu retten oder eine langfristige körperliche Beeinträchtigung zu vermeiden) [14], während andere wahrscheinlich argumentieren, dass die Entscheidung von Fall zu Fall getroffen werden muss, wobei die körperlichen und geistigen Gesundheitsbedürfnisse jedes Einzelnen sowie spezifische Informationen und Beweise in Bezug auf das vorgeschlagene Verfahren zu berücksichtigen sind [51].Wir können solche Debatten nicht mit einem kurzen Leitartikel erledigen.Stattdessen laden wir interessierte Parteien ein, die in dieser Ausgabe (Teil 1) sowie in der zweiten Ausgabe (Teil 2) gesammelten Papiere sorgfältig zu lesen und zu reflektieren und sich zu bemühen, ihre eigenen Schlussfolgerungen zu ziehen, unter Berücksichtigung der damit verbundenen komplexen Interessen und der vielfältige Sichtweisen angeboten.Eine Phalloplastik wird zum Beispiel fast nie bei Minderjährigen durchgeführt.Die World Professional Association for Transgender Health (WPATH) empfiehlt in ihren aktuellen Leitlinien, das Verfahren nicht vor dem Erwachsenenalter in Betracht zu ziehen: „Angesichts der Komplexität der Phalloplastik und der derzeit hohen Komplikationsraten im Vergleich zu anderen geschlechtsbejahenden chirurgischen Behandlungen ist dies nicht der Fall empfahlen, diese Operation derzeit bei Jugendlichen unter 18 Jahren in Erwägung zu ziehen“ [72, S. S66].Vaginoplastik, obwohl sie vor dem 18. Lebensjahr immer noch ungewöhnlich ist, ist weniger selten und wird zunehmend bei älteren Jugendlichen durchgeführt.Laut einer Umfrage von 2017 unter 20 WPATH-angeschlossenen Chirurgen mit Sitz in den Vereinigten Staaten gaben mehr als die Hälfte an, dass sie Vaginoplastiken bei legalen Minderjährigen durchgeführt hatten (entgegen der damaligen WPATH-Richtlinie), mit 1–20 Fällen pro Chirurg und einer Altersspanne von 15 bis 17 Jahren für die Betroffenen [73].Die Autoren der Umfrage stellen fest, dass die Fachchirurgen, die Vaginoplastiken an Transgender-Minderjährigen durchführen, „ausnahmslos darauf verzichtet haben, von Experten begutachtete Ergebnisdaten oder Fachartikel zu dieser kleinen, aber zunehmend wichtigen Population zu veröffentlichen“ [73, p.225].Daher sind die verfügbaren Daten zu körperlichen und psychischen Gesundheitsergebnissen für Minderjährige, die sich einer Vaginoplastik unterzogen haben, „begrenzt“ [72, p.S66].Es wurde auch berichtet, dass „maskulinisierende“ Mastektomien zunehmend bei jüngeren Bevölkerungsgruppen, einschließlich Jugendlichen, durchgeführt werden [74], um eine signifikante Dysphorie im Zusammenhang mit dem pubertären Brustwachstum zu lindern [75].Da unsere bearbeitete Sammlung speziell Genitalbeschneidungen oder -operationen betrifft, die ein anderes Risikoprofil haben und deutliche ethische Fragen aufwerfen, deckt sie keine Modifikationen sekundärer Geschlechtsmerkmale ab.Andros ZT.Kritik an der Beschneidung: Auf der Suche nach einem neuen Paradigma zur Konzeptualisierung genitaler Modifikation.Glob-Diskurs.2013;3:266–80.Swoboda JS.Förderung der genitalen Autonomie durch Erforschung von Gemeinsamkeiten zwischen männlicher, weiblicher, intersexueller und kosmetischer weiblicher Genitalbeschneidung.Glob-Diskurs.2013;3:237–55.BCBI.Medizinisch unnötige Genitalbeschneidung und die Rechte des Kindes: Auf dem Weg zum Konsens.Bin J. 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